sunbirdadmin 近日，网络热传一篇名为《一部非常好的反面教材：市场化的美国医疗》的文章（作者署名”突变”），作者认为美国作为世界上最发达的经济体，其医疗绩效长期受人诟病，医疗费用全球最高，卫生总费用占GDP比重达到17.1%（2014年数据），人均预期寿命等健康指标甚至差于一些中等收入国家，并据此认定”市场化”的医疗体制极为失败，由此认为中国医改绝对不能走市场化的道路。
然而，只要我们稍微了解一下世界各国的医疗卫生制度，就会发现：把美国医疗卫生问题归咎于市场化的观点和论据，完全是罔顾事实，断章取义，以偏概全，基于此而认为中国医改不能市场化的观点则明显属于别有用心。因为，从世界范围来看，英国、日本、台湾等国家和地区医疗实际上都在走市场化的道路，这些国家的医疗卫生绩效皆非常高；而中国医疗从来都没有真正的市场化过，但老百姓看病难、看病贵的问题却世所罕见。
为防止别有用心的人将中国医改引向歧途，笔者认为有必要分析美国看病贵的真正原因何在，而中国又为何会出现看病既”贵”又”难”的奇特现象棗在市场化的条件下，任何商品或服务，”贵”则不难，”难”则不贵，不可能既”贵”又”难”。
1、美国医疗费用为什么贵？贵在哪？
当前，中国医疗被万箭穿心的两大问题就是”看病贵”、”看病难”。而美国则主要是”看病贵”，但并不难。中国看病贵的主要原因是医疗机构普遍多开药、开贵药、多检查、高回扣。这种情形在美国即使有，也极为少见。美国医疗费用贵，主因有三：
一是，美国医生的收入非常高，属于中产阶级的上层。美国医生的收费水平和收入水平可谓全球最高，如，普通门诊医师平均收费水平超过加拿大和法国的3倍；2015年4月Medscape发布的美国医生薪酬报告显示，2014年美国专科医生年平均收入为28.4万美元，全科医生为19.5万美元，前者是人均GDP的5.2倍，后者是人均GDP的3.6倍。正是因为美国医生可以挣大钱而且有尊严，才使得年轻人愿意学医，有了医生老百姓看病才不难。这在中国却截然相反且极具讽刺意味，老百姓不断抱怨看病贵、看病难的同时，又希望医生”无私奉献”，结果是看病更贵、更难。
二是，美国医疗费用上涨最主要原因为医疗技术的推动，新药、新技术层出不穷。各种先进仪器设备、耗材、检查手段和治疗技术在美国医院普遍得到优先使用，美国医院也常常是全球先进医疗设备和技术的发源地，美国医院的高昂医疗费用很大比例是高新技术的费用。同样极具讽刺意味的是，在中国，那些只是更换了剂型、规格甚至只更换了包装的”伪新药”，通过高价中标后即可在医疗机构大行其道。
三是，美国医疗服务的水平与品质也比较高。美国在满足患者多样需求等方面优于其他国家。在美国，不仅医院秩序井然，而且在不少偏远地区开设了社区卫生中心，以相对高薪聘请医生去那里服务病人，甚至哪怕是在乡村诊所看病，如果病情危急需要紧急转院，就会有直升飞机送诊。此外，美国的住院服务比欧洲更为奢华，有比欧洲更多的单间或半单间病房，美国人在诊断和检查上花费的排队时间更短。
四是，美国看病一般都是先看病，后付钱，如果病人无力支付账单，可以与医院协商，要求打折或者采取分期付款，实在付不起，医院也会找政府”埋单”。整个就医过程不需要划价缴费等程序，病人登记之后直接治疗，医院会把账单提交病人的保险公司，如果保险公司全额支付，那病人什么都不用管了，如果支付的金额不够，差额部分就需要病人补齐。此时，医院财务部门会给病人寄一份账单，催促缴纳欠款，很多账单上都会给病人提供几个支付方案供选择，一次性付清的可以享受不少折扣，无力一次偿还的可以分期付款。而且，当出现患者确实无力支付医疗费用时，最后统一由政府埋单，美国几乎不存在因缺钱而不治疗或者提前结束治疗的病患，尤其是临终关怀使得美国民众在人生最后几年的医疗支出极为庞大，这也大大增加了美国医疗费用的支出。
美国作为世界上最发达的经济体，在先进的医疗技术、前沿的诊疗方案、优质的医学人才和全方位的医疗服务的前提之下，看病自然就贵。然而，值得我们深思的是，尽管美国的新药、好药都较贵，且因此备受诟病，但药费并非导致美国医疗费用高昂的主因，药费在美国卫生总费用中的比重并不高。据中国社科院公共政策研究中心报告显示，2014年，美国卫生总费用3万亿美元，占GDP比重达18%，而其中医院收入占比32%，医生（含医生诊所）占比20%，两者合在一起超过卫生总费用的一半。医疗保险占卫生总费用的比重是5.6%，药品占比为10%，和中国药品占比常年超过40%呈现巨大不同，这反映出医院运营（主要是新型医疗技术）和医疗人力资源在美国具有更高的市场价值。
换句话说，美国医疗之所以贵，贵在其医疗技术与服务，贵在其所体现的医生价值，贵在其让患者享受了非常高品质的服务。很显然，作者”突变”并没有告诉读者美国居高的医疗费用是怎么组成的，就盲目地说是”市场化”所致，是完全没有依据和道理的，作者把美国居高的医疗费用支付与市场化绑在一起显然是错误的。
2、”非市场化”中国医疗费用就真的不贵吗？
反观没有实行”市场化”中国医疗，医改8年来，虽然已经实行了全民医保，但经不住快速增长的医疗费用的侵蚀，很多统筹地区医保基金频临穿底边缘，给财政和患者带来沉重的负担。
上文已提到中国看病贵的主因是医疗机构普遍多开药、开贵药、多检查、高回扣，实际上不仅如此，在医疗设备采购、高值医用耗材使用上有关回扣、院长落马的报道屡见不鲜。
我们仅仅看，占当前我国医院收入比重最大的药品这一块，据央视报道医生收受的药品回扣已平均占到药价的40%，而据业内人士爆料，药品要想在医院产生销量，则必须经过省级招标采购机构、医院药事委员会（医院院长、业务副院长、科室主任等）、医生、统方、财务等一整条利益链的层层盘剥，而这些打点的费用都体现在药价中，以隐性的方式兑现，隐性费用占到药价的65%左右。按2016年中国医疗机构药品市场1万亿的容量计算，上述隐性交易成本达6500亿。
非但如此，回扣刺激下的大处方、滥用药让患者不但多花了钱甚至还危害了生命，再加上过度检查、耗材器械滥用（如心脏支架），”地下交易”又极不易监管，不断增长的医疗费用使得患者不堪重负。
据国务院扶贫办统计，因病致贫、因病返贫户占建档立卡贫困户总数的42%。显然，作者”突变”回避了中国过度医疗和用药是世界之最的不堪现状，单单表明我国医疗费用只占到GDP3.5%，这似乎看起来并不贵，但却并未将庞大的个人医疗支出计算进去，42%的因病致贫、返贫人口就给了作者结结实实的耳光。
国务院医改专家咨询委员会特聘专家、北大教授刘国恩也曾做过相关调研，在北京的三甲医院，平均一次性住院费用已经超过了两万块人民币，这已经远远超过了我国人均收入，这种情况在世界上罕见。在国外实践中，人均一次性住院费用不应该超过一年的人均收入水平，而我国有接近10亿的弱势群体完全暴露在这无法承受的疾病风险打击之下。
那么，在中国，对于医疗机构尤其是大型公立医院来说，为什么可以持续不断地高收费，而人们还要排长队去等好几天呢？刘国恩教授的解释是，原因只有一个：费用贵，利润高，而又可以长期保持下去，这只说明该市场不是一个竞争过度的市场，而是一个竞争不足、垄断的市场。周其仁教授也持相同观点，其认为中国公立医院既贵又难的原因在于行政垄断让他们关起门来赚钱。永远在亏损，但永远不会倒闭关门；天天有回扣曝光，但就是不怕患者不来厖
3、究竟是什么让中国看病如此之贵、如此之难？
世界经济学大师雅诺什.科尔奈曾说过，”哪里没有竞争，哪里就没有足够的激励来刺激节俭和效率”。
医改8年来，中国行政化的”管办不分”的医疗体制使得医疗的供给方缺乏自我约束的动力，而卫生行政部门容易被”俘获”，这种政策运行的结果就是管制–加强管制–不断恶化。可以说，有关部门对公立医院的”人、财、物”实施了全方位的行政管制，用行政之手分配公立医疗资源，而这一资源占到中国医疗市场份额超80%的。
当前，看病贵、难的重灾区就是大型公立医院，所谓”巨无霸医院”，其对医疗资源的垄断恰恰就是因为卫生行政部门成为公立医疗机构的”总院长”，医疗服务资源由行政配置而不是由市场配置所导致。”看病难”的具体成因有三：
其一，”大锅饭”的体制决定了基层医疗机构不可能有”真正的医生”，没有”真正的医生”，患者不得不”大病小病奔三甲”，基层医疗机构门可罗雀的原因也在这里；其二，在现有制度安排下，医务人员自然成为了单位人（实际上是官员包养的单位人），而非真正的社会人或实现自我的主人，有关部门又企图用”多点执业”逃避并阻碍医生的”自由执业”；其三，鼓励社会资本办医成为一句空话，现实中各种”玻璃门”、”弹簧门”阻碍了社会资本的进入，公立医院在政府补贴、人才引进、医保报销等方面享受着体制性特权，民营与公立根本不在同一条”起跑线”上，没有公开、公平的市场竞争环境，就必然导致公立大医院的垄断。
而在美国，医生为自由执业者，医生对执业地点拥有充分的自主选择权，大部分是独立执业而非医院雇员（只是利用医院的床位、仪器设施、护理人员等，对患者进行诊疗），医生诊所是美国整个医疗服务体系的基石，也解决大多数常见病、多发病。和中国几乎所有外科手术在二三级医院完成不同，美国68%的外科手术由诊所完成。同样，在英国，私人诊所用占10%的医疗费用就承担了86%的医疗服务，而公立医院占用了90%的医疗费用完成了剩下的14%。
医疗服务资源在行政化配置下让医生、患者都涌向了大医院，资源的过度集中就必然造成垄断，公立”巨无霸医院”就是行政垄断下的畸形产物。我们接下来再说”看病贵”，最显著的表现就是药价虚高、回扣泛滥。
当前，有关部门通过药品集中招标采购政策对药品进行准入定价，而药品在医院的销量取决于给医生回扣的大小，回扣空间大的销量急升，回扣空间小或者没有回扣的则在竞争中折败，而药企获得回扣空间的前提是通过招标定一个高价甚至是”天价”，这就需要企业对招标部门进行公关，通俗讲就是官商”勾结”。在药品集中招标采购的定价之下，医院采购高价回扣药、医生处方高价回扣药一点责任都没有，因为药价是政府招标定死的。
与此同时，医生由于受到事业编制的限制，其工资需要对标”公务员”，而不能光明正大地获得与其价值相符的薪酬；医院也受到”公益性”、”不能逐利”等观念的”绑架”，有关部门从政策上禁止医院逐利，对药品购销差价率实行最严厉的管制，规定医院在药品中标价基础上不得加价，即零差率。这一政策使得医院也不能光明正大获得经济收益。
但是，零差率违背了客观规律，结果适得其反。既然不允许医院和医生公开获得经济收益，那么就必然倒逼医院和医生用其他方式暗中攫利，这是一个”相互消涨”的结果。有关部门企图禁止医院获利，但结果是倒逼了更为严重的暗中攫利。所谓零差率，只是取消了明面上的15%，但丝毫没有触及占药品中标价40%回扣，并且医生拿回扣还无损医院利益，造成药品回扣从大医院向基层蔓延，严重泛滥。
事实证明，公立医院享受政府财政投入，越公越贵，越公越腐败;通过公开竞争、可自主采购药品、不要政府财政投入的民营医疗机构反而更能体现公益性。中国医改8年来，”破除以药补医”、”破除逐利机制”、”不以盈利为目的”等认识误区成为了改革的”绊脚石”，令改革严重倒退。在市场经济的大环境下，贵就不难，难就不贵，既”贵”又”难”肯定是政策出了问题。我们当前的医改犯下了常识性的错误，在医疗领域，所出台的政策不允许以盈利为目的，不允许逐利，其结果是看病既”贵”又”难”。
从国际经验看，”市场化”是医疗的最佳选项，如，医疗综合评价常年位居世界第一的日本，其私立医院数量远超公立医院，如同上文所述英国一样，日本公立医院运营成本远高于私立，而服务和技术都远不如私立。这样的情况在我国台湾也能镜鉴，在台湾，规模最大、医疗技术与服务最好的是长庚医院，而同时长庚医院也是全台湾最能赚钱和对社会回报最大的医院。中国目前医疗服务体系的改革发展，迫切需要的正是民间力量、社会资本的参与和广大医生的解放，而不是相反。
4、为什么说反对医疗”市场化”的人是别有用心？
在中国现有的行政管理体制下，利用行政权力制约行政权力的成功率让人极度怀疑，不仅没有制约行政垄断，有关部门通过对公立医院”人、财、物”的全面管制（手段包括卫生规划审批、药品耗材招标定价、医疗设备采购、行政人事任免等）反而扩大了寻租腐败的空间。
我们假设一下，倘若中国医疗实现了”市场化”，用市场的手来配置医疗资源，让医生自由执业，给予医生自由执业（开办诊所）的政策土壤，政府通过购买社会医疗服务，让老百姓来用脚投票，市场竞争和激励机制会很快将现有医疗行政化体制下的”眼睛朝上看，唯上不唯民”、”采购价格越高、隐性获利越多”、”浪费无责、节约无益”等一系列扭曲现实反转过来，市场竞争将直接带来效率的提升，质量、服务、价格的公开竞争将代替公关权力部门的竞争，”高定价、大回扣”、”伪公益性”都将失去市场，权力部门将失去权力寻来的”大肥肉”。这也就是他们把医改”市场化”当做反面教材的根本原因。
他们之所以非常”怀旧”，之所以抗拒”市场化”，是因为害怕”市场”的冲击力所带来的不确定性，既得利益者只有在旧的体制下，才能令他们更有安全感。权力不受监督，腐败必将成为难以根除的毒瘤。在不当的行政管制政策之下，灰色地带滋生，法律、党性都被束之高阁，潜规则大行其道。但羊毛终究出在羊身上，伴随着权力不断膨胀、既得利益集团不断巩固，巨大利益输送的管道会越来越密集，最终插进老百姓的血管中。
综上所述，该文具有极大的欺骗性，作者是在为当前由于”不准市场化”所造成的恶果站台，居心险恶。如若我们不能尊重基本规律，不能正视”市场化”的问题，仍旧把医疗”行政化”所造成的恶果当做医疗不能实行”市场化”的借口，进一步出台违背、破坏市场规律的行政管制政策，造成恶性循环，那么中国医改、中国老百姓将永无天日。或许，如同中国社科院朱恒鹏教授所说，美国医改药方，在于发挥市场机制去追求平衡；而我们则需要先给市场力量解套，培育打破旧体制的力量。
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